In der Anlage 2 der Heilmittel-Richtlinie (HM-RL) sind Diagnosen aufgeführt, die einen langfristigen Heilmittelbedarf (LHB) rechtfertigen. Darüber hinaus haben der GKV-Spitzenverband und die KBV Diagnosen vereinbart, die einen besonderen Verordnungsbedarf (BVB) begründen (Rahmenvorgaben zur Wirtschaftlichkeitsprüfung).
Höchstmenge/orientierende Behandlungsmenge bei LHB und BVB-Erkrankungen
Nun hat der g-ba in der HM-RL klargestellt, dass bei der Verordnung von LHB und BVB die in den einzelnen Diagnosegruppen des Heilmittelkatalogs angegebenen Höchst- beziehungsweise orientierenden Behandlungsmengen nicht bindend sind. Die Menge an Behandlungseinheiten darf, abhängig von der Therapiefrequenz, als zwölf Wochenbedarf verordnet werden.
Alterseinschränkungen beim BVB berücksichtigen
Bei der Berechnung der Behandlungseinheiten beim BVB müssen keine Hinweise zu Akutereignissen oder weitere medizinische Spezifikationen beachtet werden. Gelten hingegen konkrete Alterseinschränkungen, so ist eine Verordnung für einen Zeitraum von 12 Wochen nur dann möglich, wenn sich die Patientin oder der Patient zum Zeitpunkt der Ausstellung des Rezeptes (Verordnungsdatum) in der angegebenen Altersspanne befindet.
Berechnung der Behandlungseinheiten
Bei Angabe einer Frequenzspanne ist der höchste Wert maßgeblich für die Berechnung des Heilmittelbedarfs (zum Beispiel: Frequenzempfehlung zwei bis drei Mal wöchentlich = 36 Einheiten). Werden nicht alle verordneten Einheiten innerhalb zwölf Wochen erbracht, behält die Verordnung dennoch ihre Gültigkeit, vorausgesetzt die Behandlung wird nicht länger als 14 Kalendertage unterbrochen. Eine Unterbrechung ist nur möglich, wenn das Therapieziel nicht gefährdet ist und dies durch die Therapeutin oder den Therapeuten angemessen begründet wird. Die Begründung ist durch die Therapeutin oder den Therapeuten auf der Verordnung zu dokumentieren.
Massagetherapien und standardisierte Heilmittelkombinationen
Sofern im Heilmittelkatalog nichts anderes bestimmt ist (wie zum Beispiel in der Diagnose-gruppe AT), dürfen auch beim BVB und LHB im Verordnungsfall ausschließlich 12 Einheiten Massagetherapie oder standardisierte Heilmittelkombinationen verordnet werden. Dies gilt auch für von Krankenkassen individuell genehmigten LHB.
Redaktionelle Änderungen
Im Heilmittelkatalog (Teil II der Heilmittel-Richtlinie) hat der g-ba die Buchstabenkodierung der Leitsymptomatik zur Diagnosegruppe Unguis Incarnatus Stadium 2 oder 3 der Systematik der Heilmittel-Richtlinie angepasst. Die Leitsymptomatik beginnt nun auch in dieser Diagnosegruppe mit dem Buchstaben a) und nicht mehr mit b). In der Diagnosegruppe "CS" wird die beispielhaft aufgeführte Diagnose "Chronisches Regionales Schmerzsyndrom" durch die Diagnose "Komplexes regionales Schmerzsyndrom" ersetzt.
Der Beschluss ist in Kraft seit dem 21. Januar 2023.
