Die KV RLP erhält in regelmäßigen Abständen - insbesondere bei Verordnungen teurer Arzneimittel - Anfragen ihrer Mitglieder mit Bitte um Zusage einer Kostenübernahme bzw. die Anerkennung einer Praxisbesonderheit.
Der KV RLP ist es prinzipiell nicht möglich Praxisbesonderheiten anzuerkennen und Kostenübernahmen zu genehmigen. Die Bewertung und Anerkennung einer Praxisbesonderheit obliegt nach § 106 SGB V ausschließlich der Gemeinsamen Prüfungseinrichtung (GPE) im Rahmen eines Prüfverfahrens. Anträge zur Kostenübernahme, beispielsweise für Verordnungen im Off-Label-Use, müssen vor der Verordnung an die jeweilige Krankenkasse gerichtet werden.
Wertvolle Tipps zur Vermeidung von Regressen
- Prüfen Sie vor jeder Verordnung grundsätzlich, ob das zugelassene Anwendungsgebiet des ausgewählten Arzneimittels zur festgestellten und gesicherten Diagnose passt.
- Geben Sie immer alle ICD-10-Codes vollständig an.
- Beachten Sie die Einschätzung des G-BA hinsichtlich der Frühen Nutzenbewertung.
- Berücksichtigen Sie die Vorgaben der Arzneimittel-Richtlinie und deren Anlagen – sind Vorgaben zu beachten, finden Sie die dazugehörigen Hinweise in Ihrem Praxisverwaltungssystem.
- Dokumentieren Sie alle Ihnen zur Verfügung stehenden Unterlagen, beispielsweise Arztbriefe und Laborbefunde von Kolleginnen und Kollegen, in der Patientenakte. Sind entsprechende Dokumente nicht vorhanden, fordern Sie diese vor der Verordnung an.
Einige Wirkstoffe werden bei indikationsgerechter Anwendung und korrekter Kodierung bereits automatisch als Praxisbesonderheit anerkannt und aus den fachgruppenspezifischen Verordnungskosten herausgerechnet. Beachten Sie trotzdem das Wirtschaftlichkeitsgebot.
Praxisbesonderheiten nach Anlage 3 zur Prüfvereinbarung | Rheinland-Pfalz:
- teilweise nur für bestimmte Darreichungsformen
- teilweise nur für bestimmte Indikationen
Bundesweite Praxisbesonderheiten | GKV-Spitzenverband:
- teilweise nur für bestimmte Indikationen/Patientengruppen
