Vorhaltepauschale

Die Mindestanzahl der Kriterien bezieht sich stets auf die gesamte Praxis inklusive aller Nebenbetriebsstätten und nicht auf einzelne Ärzte oder Fachbereiche.

Es werden alle Behandlungsfälle (BHF) gemäß Nummer 10 der Präambel 3.1 berücksichtigt, in denen eine Hausärztin oder ein Hausarzt vertragsärztliche Leistungen erbringt und abrechnet.

Die von einer Fachärztin bzw. von einem Facharzt abgerechneten Leistungen werden für die Erfüllung der Kriterien 1 bis 8 mitgezählt (zum Beispiel bei Wundversorgung und Impfungen), sofern auch die Hausärztin oder der Hausarzt in dem Behandlungsfall vertragsärztliche Leistungen durchführt und berechnet.

Auch wenn für eine GOP im Behandlungsfall der Höchstwert zur Anwendung kommt, erfolgt die Berechnung für die Erfüllung der Kriterien auf Grundlage der tatsächlich abgerechneten Anzahl der GOP. Das bedeutet: Die Zählung richtet sich nach der Häufigkeit der abgerechneten GOP und wird nicht auf den Höchstwert begrenzt.

Beispiel GOP 03372 bei Kriterium 5:

• GOP 03372 hat einen Wert von 124 Punkten.
• Der Höchstwert im Behandlungsfall beträgt 620 Punkte.7
• Dies entspricht fünfmal GOP 03372 (5 mal 124 = 620).
• Ab dem 6. Ansatz wird anstelle der GOP 03372 einmal der Höchstwert nach GOP 03374 gesetzt.
• Für die Berechnung des Kriteriums 5 wird jedoch weiterhin die tatsächliche Anzahl der abgerechneten GOP 03372 zugrunde gelegt.

Vorquartalsfälle, die mit der Abrechnung des Quartals 1/2026 eingereicht werden, berücksichtigen wir in der Fallzählung. In diesen Fällen werden aber nicht die ab dem 1. Januar 2026 gültigen Zuschlags-GOP 03041 oder 03042 gesetzt.

Werden in Quartal 2/2026 Vorquartalsfälle aus Quartal  1/2026 abgerechnet, werden diese sowohl bei der Fallzählung berücksichtigt und erhalten dann auch die Zuschläge 03041 oder 03042 je nach Erfüllungsgrad der Kriterien. 

Es zählt die Anzahl der abgerechneten Impfungen. Wird eine Patientin oder ein Patient im Quartal mehrfach geimpft, wird jede verabreichte und abgerechnete Impfung gezählt.

Es wird jede verabreichte und abgerechnete Impfleistung gezählt. Der Mehrfachimpfstoff wird einmal verabreicht und mit einer GOP abgerechnet. Die Impfung wird also einmal gezählt.

Die Sprechstunde muss mindestens 60 Minuten am Stück dauern. Diese Zeit ist ununterbrochen zu erbringen und darf nicht in kürzere Abschnitte aufgeteilt werden.

Nein, Videosprechstunden werden im Rahmen von Kriterium 10 nicht berücksichtigt. Laut Beschluss müssen Sprechstunden gemäß § 17 Absatz 1a Satz 2 BMV-Ä stattfinden. Danach sind Vertragsärztinnen und Vertragsärzte verpflichtet, den Versicherten unmittelbar zur Verfügung zu stehen. Da Videokontakte keine unmittelbaren Kontakte darstellen, erfüllen sie die Anforderungen des Kriteriums nicht.

Nein, die im Rahmen von Kriterium 10 vorgeschriebenen Sprechstunden können grundsätzlich nicht für geplante Besuche verwendet werden.

Zum einen bezieht sich das Kriterium 10 auf Sprechstunden gemäß § 17 Absatz 1a Satz 2 BMV-Ä. Danach gelten als Sprechstunden die Zeiten, in denen Vertragsärztinnen und Vertragsärzte den Versicherten unmittelbar zur Verfügung stehen. Zum anderen unterscheidet § 17 BMV-Ä ausdrücklich zwischen Sprechstunden und Besuchen. Das ist aus der Regelung abzuleiten, dass Besuchszeiten auf die mindestens zu leistenden 25 Wochensprechstunden angerechnet werden (§ 17 Absatz 1a Satz 6 BMV-Ä i. V. mit § 17 Absatz 1a Satz 1 BMV-Ä). Wären Besuche gleichzusetzen, wäre diese Regelung entbehrlich.

Kriterium 10 fordert zudem das Angebot tatsächlich stattfindender Sprechstunden zu den genannten Zeiten. Es darf also nicht sein, dass Sprechstunden zwar angeboten, aber faktisch durch geplante Hausbesuche blockiert werden. Einzige Ausnahme: Unvorhergesehene Besuche, die aufgrund einer akuten Erkrankung unverzüglich erforderlich sind. Diese sind zulässig, sollten jedoch die Ausnahme bleiben.

Die nach Kriterium 10 vorgeschriebenen Sprechzeiten müssen nicht zwingend als frei zugängliche offene Sprechstunden gestaltet werden. Sie können ebenso durch Terminvergaben organisiert werden. 

Die Kriterien 9 und 10 können nicht aus Ihren Abrechnungsdaten von der KV RLP ausgelesen werden. Hier benötigen wir Ihre Angabe im Mitgliederbereich. 

Im Mitgliederbereich unter dem Punkt “Quartalsabschluss” werden Sie vor dem ersten Upload Ihrer Abrechnungsdatei aufgefordert Ihre Angaben zur Zusammenarbeit (Teilnahme am Qualitätszirkel) und zu Ihren Praxis-Öffnungszeiten mit ja oder nein einzutragen. Die Angabe ist verpflichtend denn erst im Anschluss zu Ihren Angaben können Sie Ihrer Abrechnungsdatei hochladen. Es ist möglich, vor Abgabe einer weiteren Abrechnungsdatei beispielsweise um eine Vorprüfung durchzuführen, Ihre Angabe bei Bedarf erneut anzupassen. Die Angaben zu den Kriterien 9 und 10 kann auch von Praxismitarbeitenden im Mitgliederbereich vorgenommen werden. Nach der Finalisierung Ihrer Abrechnungsdatei ist keine Änderung Ihrer Angabe mehr möglich – die Angaben zu den Kriterien 9 und 10 sind dann verbindlich.

Nein, nicht bei Kriterium 1 (Haus- und Pflegeheimbesuche): Hier sind die GOP 01410, 01411, 01412, 01413, 01415, 01721, 03062, 03063, 38100 und/oder 38105 aufgeführt. Für die Abrechnung der entsprechenden ist kein Vertrag mit dem jeweiligen Heim erforderlich.

Ja, bei Kriterium 3 wird ein Vertrag benötigt: Hier geht es um die GOP des Abschnitts 37.2 EBM. Deren Abrechnung setzt unter anderem voraus, dass mit dem betreffenden Pflegeheim ein Kooperationsvertrag nach § 119b SGB V besteht, der die Anforderungen der Anlage 27 zum BMV-Ä erfüllt.

Nein. Die Ausnahme wird jeweils quartalsweise geprüft und berechnet. Voraussetzung ist, dass in mehr als 20 Prozent der Behandlungsfälle gemäß Nr. 10 der Präambel 3.1 EBM folgende spezialisierte Leistungen abgerechnet werden:

• Spezialisierte diabetologische Behandlungen (z. B. im Rahmen eines DMP), oder
• Spezialisierte Versorgung von HIV/AIDS-Erkrankten (EBM-Abschnitt 30.10), oder
• Substitutionsgestützte Behandlung (EBM-Abschnitt 1.8).

Die AOK-DMP-Leistungen werden nicht über die KV RLP abgerechnet. Die Behandlungsfälle müssen Sie zukünftig mit der speziellen Abrechnungsnummer 99999A (Wert = 0) kennzeichnen damit diese bei der Berechnung der Ausnahme berücksichtigt werden können.

Nein, die spezielle Abrechnugsnummer 99999A muss nur einmal im Behandlungsfall angegeben werden und zwar nur dann, wenn die Patientin/ der Patient im Diabetes-DMP eingeschrieben ist. Für die Ausnahme “spezialisierte diabetologische Behandlung” sind alle anderen DMP nicht relevant.
 

Nein, diese Ausnahmeregelung gilt ausschließlich für die GOP 03041 sowie für den 40 prozentigen Impfabschlag bei der GOP 03040. Für die GOP 03042 findet sie keine Anwendung.

Nein. Berücksichtigt werden ausschließlich Leistungen, die in Behandlungsfällen gemäß Nr. 10 der Präambel 3.1 EBM über die Kassenärztliche Vereinigung (KV) abgerechnet werden. Da HZV-Leistungen nicht über diese Behandlungsfälle mit der KV RLP abgerechnet werden, finden sie bei der Berechnung der Kriterien keine Berücksichtigung.

Ja, Sie können dies in Ihrer Vorprüfung einsehen. Es werden die bis zum Zeitpunkt der jeweiligen Vorprüfung abrechneten GOP und Behandlungsfälle berücksichtigt.

Ja, nach der Abgabe wird die Praxis als Ganzes betrachtet.

Das bedeutet, die Kriterien 9 und/oder 10 sind erfüllt, wenn diese von einer Betriebs- oder Nebenbetriebsstätte bejaht werden. Die Kriterien 1-8 werden neu berechnet, nachdem alle Einzeldateien zu einer Abrechnung zusammengeführt wurden. Für unser MVZ laden wir für die Betriebsstätte und die Nebenbetriebsstätten getrennte Abrechnungsdateien hoch

Die Kriterien 1 bis 8 werden bei Ihnen ebenfalls berücksichtigt.  Die Kriterien 9 und 10 können aber erst berücksichtigt werden, wenn Sie in Ihrem Mitgliederbereich die dafür nötigen Angaben machen. Daher empfehlen wir Ihnen, nutzen Sie unser Portal und geben Sie zukünftig Ihrer Abrechnung direkt im Mitgliederbereich ab. Dies erspart Ihnen Doppelarbeit.